人们常说“麻醉打一针睡一觉”，可谁也不知道在睡觉这件事情上，麻醉医师可谓“操碎心”，既要保证患者及时睡着，也要保证患者睡得好醒得好。本文讲述的是，如何保证患者安全睡着？
很多人都会不假思索地说，用麻药啊！可你知道吗？所有的麻醉药物实际上是抑制人体反应的，让大脑失去“兴奋”进入“睡眠”、让紧张的心脏跳动减缓，让焦虑的呼吸频率停止。而人一旦停止呼吸就会“憋死”，这个时候就用上“气管插管术”，迅速将一根气管导管插进人的气管里，连接麻醉机定时定量提供氧气，这根导管犹如潜水员的氧气管道一般重要。而如果麻醉医师没有及时将导管插进会怎么样呢？据研究认为，一旦人体呼吸停止超过5分钟，大脑则会发生不可逆的变化，呼吸停止10分钟左右，心脏跳动随之停止。因此，留给麻醉医生插管的时间不足5分钟。
困难气道的概念是什么？
“困难气道”指的是2名有5年以上工作经验的麻醉医师，不论什么原因而没有及时插入气管导管的状况。目前临床上遇见的困难气道患者，多数是肥胖患者，尤其是重度肥胖患者，对该类人群实施麻醉犹如“高空走钢丝”，这是因为传统的全麻诱导后，肥胖患者极容易出现张口困难、声门暴露不全、气道塌陷等，而无痛清醒气管插管技术，较好地防范困难气道，凭借其“全程可控、保留自主呼吸”的优势，成为这类“困难气道”患者的救星。
为什么重度肥胖患者容易发生困难气道？
第一，重度肥胖患者，由于颈部脂肪堆积，颈围增粗，下颌与胸骨之间脂肪层压迫气道，导致仰卧位时气道空间缩小80%以上，因此常规气管插管时声门暴露极为困难。
第二，肥胖患者舌体肥大，咽腔狭窄，舌根后坠可直接堵塞喉部，在睡眠状态下可能出现打鼾或呼吸暂停。
第三，肥胖患者的胸廓顺应性降低，膈肌上抬，肺总量和功能残气量显著减少，仰卧位时易发生肺不张和低氧血症，因此对缺氧的耐受程度较差。
第四，肥胖患者耗氧量是正常人的2倍，但功能性残气量显著降低，又会导致小气道闭合，通气不足区域增加，麻醉后比正常人耐受缺氧时间缩短，容易出现低氧血症。
第五，肥胖患者腹内压增高、胃排空延迟，胃内容物误吸风险较高。对于禁食时间不足的患者尤其危险，当面罩控制呼吸时容易造成呕吐、反流、误吸。
第六，肥胖患者的容量负荷增加，血容量及心输出量随体重增加，左心室肥厚、高血压较为常见。同时，肺动脉高压风险较高，慢性缺氧及肺血管阻力升高可导致右心功能不全，进一步影响耐受缺氧时间。
如何实施无痛清醒气管插管？
人们常说“眼里融不进沙子”，气管也是这样，一小口水呛进气管就会引起一阵猛烈的咳嗽，何况一根又粗又长的气管导管呢？如何做到清醒状态下，让患者舒舒服服的插入气管导管呢？我院麻醉科通过精细化镇痛镇静策略，成功为一例BMI 53.3的肥胖患者实施清醒气管插管，为后续手术保驾护航。
首先要实施从咽喉到气管的无痛化改造，具体来说：
第1步，嘱咐患者张口，使用专门的喷雾器，将一定浓度的局麻药呈“Z”形喷洒到咽腔，确保药液覆盖舌根、软腭及咽侧壁，抑制咽反射的神经分支（舌咽神经）；
第2步，患者继续张口，在纤维支气管镜引导下，将带侧孔的喷雾导管送至咽后壁中部（相当于第2-3颈椎水平），继续喷洒一定浓度的局麻药，消除咽部异物感，防止镜体刺激引发恶心呕吐；
第3步，应用纤维支气管镜，直接对准声门喷洒局麻药；第四步：将纤维支气管镜的镜头对准声带间隙穿过去至气管中段，喷洒局麻药后缓慢退镜，使药液沿气管壁自上而下扩散。
其次要保证患者处于“镇静-镇痛-抗焦虑”状态，具体来说：
1.右美托咪定作为清醒镇静的“守护神”，可选择性的激活α2肾上腺素受体，抑制蓝斑核去甲肾上腺素释放，产生“合作性镇静”，其独特优势为不抑制呼吸，不影响气道保护性反射。
2.舒芬太尼则是精准镇痛的“狙击手”，其脂溶性高，5分钟内达峰效应，持续镇痛45-60分钟，剂量上要足以抑制插管带来的刺激反应，同时要避免发生呼吸抑制。
3.咪达唑仑则是消除恐惧的“记忆橡皮擦”，可以确保患者产生顺行性遗忘，对操作过程无痛苦记忆。
重度肥胖患者无痛清醒气管插管的优劣势
第一，清醒气管插管可以保留自主呼吸，避免全麻诱导后气道塌陷及紧急气道风险。同时，可以降低误吸风险，患者保持咳嗽反射，减少胃内容物反流误吸。
第二，清醒气管插管可以精准控制气道，纤支镜直视下插管，避免反复试插导致的气道损伤。保证血流动力学稳定，避免全身麻醉药物引起的血压骤降或心率波动。
第三，清醒气管插管操作过程比较复杂，需要患者有较高的配合度，需要进行充分表面麻醉复合适度镇静镇痛药物，需要麻醉医师具有一定的临床经验，操作有误时可能发生喉痉挛或支气管痉挛。
结束语
无痛清醒气管插管的成功与否，不论是从精准的四步麻醉法到个体化的药物配伍，还是从纤支镜的灵活操控到全程生命体征的严密监测，每一个细节里都彰显着麻醉医师对“患者安全至上”的医学信仰。在可视化等高新技术不断精进的今天，每一位麻醉医师都要始终铭记：每一根气管导管的安全置入，不仅需要操作时的稳健，更需要一颗敬畏生命的仁爱之心。
作者：汤英华 高新跃 沈颖 上海市第八人民医院麻醉科
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